Inscription CAP BREIZH

Adhésion section fond souple : 30€ / Adhésion section semi-rigide : 50€ / Adhésion aux deux sections : 50€ Les coordonnées du capitaine et responsable du ou des bateau(x) :
Nom
Prénom
Adresse
Code postal		Ville
Téléphone domicile
Téléphone portable
E-mail	- Toutes les communications avec l'adhérent se feront avec cette adresse -
E-mails supplémentaires qui seront rajoutés à la mailing-list
Expérience de navigation	Définitions : - Novice : Débutant n'ayant jamais navigué - Non Autonome : Personne ayant navigué mais pas à l'aise pour sortir seul (lacunes sur l'utilisation des cartes, des marées et des instruments) - Autonome : Personne capable de sortir seule avec parfaite connaissance des instruments, des marées et des cartes.

Les caractéristiques du semi-rigide :
Nom du bateau
Nationalité du Pavillon
Numéro d'immatriculation		Port d'attache
Marque du bateau
Modèle du bateau
Longueur du bateau	m
Marque du moteur
Puissance du moteur	cv
Type du moteur
Catégorie d'immatriculation
Catégorie de construction du bateau
Nom assurance	- L'assurance est obligatoire pour toute inscription -
Numéro de contrat d'assurance
Feux de navigation	Oui Non

Les caractéristiques du souple :
Nom du bateau
Nationalité du Pavillon
Numéro d'immatriculation		Port d'attache
Marque du bateau
Modèle du bateau
Longueur du bateau	m
Marque du moteur
Puissance du moteur	cv
Type du moteur
Catégorie d'immatriculation
Catégorie de construction du bateau
Nom assurance	- L'assurance est obligatoire pour toute inscription -
Numéro de contrat d'assurance
Feux de navigation	Oui Non

Dans toutes les sorties organisées par CAP Breizh, chaque capitaine reste le seul responsable de ses choix,

de la sécurité de son bateau et de son équipage et ce sur l'eau et en dehors de l'eau.
En aucun cas, l'association CAP Breizh et ses membres dirigeants ne pourront être impliqués et inquiétés en cas d'incident ou d'accident survenant au cours d'une sortie.

Tout adhérent doit être assuré pour son semi-rigide et/ou son souple et doit fournir une attestation d'assurance par bateau.
Il doit également fournir une photocopie de ses titres de navigation (la première année d'adhésion).

Je déclare avoir lu les statuts et le règlement intérieur de l'association et accepter pleinement ceux-ci.
Je m'engage à être en conformité avec l'ensemble des obligations propres à chaque sortie en termes de permis, catégorie de navigation, armement et équipement.
Signature précédée de la mention manuscrite "Lu et approuvé" :

Mode d'emploi :

Remplir le formulaire depuis le browser
Imprimer le formulaire depuis le browser (Fichier / Imprimer)
Apporter manuellement la mention "Lu et approuvé" ainsi que la signature
Réaliser un chèque à l'ordre de "Association CAP Breizh", du montant de la cotisation annuelle (30€ ou 50 €) et du montant des commandes d'articles CAP Breizh
Mettre le formulaire rempli
+ l'attestation ou les attestations d'assurance
+ les photocopies des permis (la première année d'adhésion)
+ le chèque dans une enveloppe correctement affranchie (50 grammes)
Envoyer le tout à CAP Breizh, M. Michel BADET, La Mazure, 35520 MELESSE

Merci d'affranchir correctement le courrier et d'effectuer votre inscription dans la période du 1er janvier au 31 mai
Le nombre d'adhérents pour une saison est limité à 40 bateaux

ATTENTION

L'inscription ne sera définitive que lors de la réception du chèque et de l'attestation ou des attestations d'assurance.

Si l'attestation d'assurance fournie lors de l'inscription ne couvre pas l'intégralité de la saison de navigation, il vous est demandé de renvoyer ultérieurement une copie de la nouvelle attestation couvrant la fin de saison.
L'attestation d'assurance doit mentionner la période de validité.

Une confirmation d'inscription et de paiement sera envoyée par email à l'adresse du bulletin d'inscription (aucun envoi par courrier postal ne sera effectué).
Le login et le mot de passe pour accéder à l'Intranet se fera en même temps.

Permis et licences possédés par le capitaine :
Carte mer	Permis A ou Permis Côtier ou Permis option côtière	Permis B ou Permis C ou Permis mer hauturier ou Permis extension hauturière	Permis fluvial C (coche de plaisance)	Permis fluvial S (Sport) ou Permis option eaux intérieures	Permis fluvial PP (Péniche de plaisance) ou Permis extension grande plaisance
CRR maritime	Permis et licences maritimes		Permis et licences fluviales		CRR fluvial

Tee-shirt bleu marine avec inscription en blanc (taille XL) à 10 € l'unité	Nombre de Tee-shirts
Casquette bleue marine avec inscription blanche (taille unique réglable) à 5 € l'unité	Nombre de Casquettes
Pavillon de bateau bleu marine avec inscription blanche à 15 € l'unité	Nombre de Pavillons
Autocollant blanc avec inscription bleue à 2 € l'unité	Nombre d'Autocollants

Articles CAP Breizh :
Désires-tu acheter des articles CAP Breizh. Dans l'affirmative, joindre le montant de la commande à l'inscription	Oui Non